Osoba, która ucierpiała w wyniku wypadku w pracy lub choruje na chorobę zawodową może otrzymać świadczenia z ZUS pod warunkiem, że w tym czasie była zgłoszona do ubezpieczenia wypadkowego. 

Ubezpieczenie z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwane dalej ubezpieczeniem wypadkowym, jest jednym z czterech rodzajów ubezpieczenia społecznego - obok ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego.

Obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu podlegają osoby objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym (czyli mówiąc potocznie zgłoszone do ZUS) – z pewnym wyjątkami.

Ubezpieczeniu wypadkowemu nie podlegają:

• bezrobotni, którzy pobierają zasiłek dla bezrobotnych lub świadczenie integracyjne,
• posłowie do Parlamentu Europejskiego, o których mowa w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o uposażeniu posłów do Parlamentu Europejskiego wybranych w Rzeczypospolitej Polskiej,
• osoby, które wykonują pracę nakładczą,
• żołnierze niezawodowi, którzy pełnią czynną służbę, oprócz żołnierzy pełniących służbę kandydacką,
• osoby na urlopach wychowawczych, osoby pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego,
• osoby, które pobierają: świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu, zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie,
• osoby, które pobierają świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,
• członkowie rad nadzorczych wynagradzani z tytułu pełnienia tej funkcji,
• osoby, które są objęte dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi
• osoby, które sprawują osobistą opiekę nad dzieckiem.

System ubezpieczeń społecznych nie przewiduje możliwości dobrowolnego ubezpieczenia się w przypadku ubezpieczenia wypadkowego.

Jakie świadczenia z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej otrzyma poszkodowany pracownik?

W razie zaistnienia wypadku przy pracy lub stwierdzenia choroby zawodowej, przysługują następujące świadczenia, których płatnikiem jest ZUS:

dla poszkodowanego:

• zasiłek chorobowy -  w wysokości 100% podstawy wymiaru;
• świadczenie rehabilitacyjne - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy - w wysokości 100% podstawy wymiaru;
• zasiłek wyrównawczy - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• jednorazowe odszkodowanie - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• renta z tytułu niezdolności do pracy - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• renta szkoleniowa -  dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
• renta rodzinna  - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• dodatek do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej;
• dodatek pielęgnacyjny;
• pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne

a w razie śmierci poszkodowanego, przysługują:

• jednorazowe odszkodowanie - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
• renta rodzinna  - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• dodatek do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej.

Kiedy poszkodowanemu nie przysługują świadczenia wypadkowe?

Poszkodowany nie uzyska świadczeń wypadkowych, jeśli:

• wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa;
• będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku przy pracy.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że poszkodowany znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje go na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.  Poszkodowany jest obowiązany poddać się temu badaniu - odmowa lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.  Jeśli w wyniku badań okaże się, że poszkodowany był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych – zostanie obciążony kosztami badań.